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Ermächtigung zum Einzug
von Spenden durch Lastschriften für
Stadtteilgruppe Moabit e.V.
Essener Str. 21, 10555 Berlin
Mit einer Lastschrifteinzugsermächtigung helfen Sie uns, die
Verwaltungskosten gering zu halten.
Bei unberechtigter Belastung Ihres Kontos haben Sie sechs Wochen Widerspruchsrecht.
Name und Anschrift
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des Kontoinhabers
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Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich
O jährlich O halbjährlich O
vierteljährlich O monatlich
eine Spende von.........Euro zu Lasten meines Kontos durch Lastschrift
einzuziehen.
Kontonummer:.............................................
Bankleitzahl:................................................
Kreditinstitut:...............................................
Ort, Datum:..................................................
Unterschrift(en)...................................................................................................